Важно:

• Для обработки заявки внимательно заполните все поля формы.
• Для каждого года лечения необходимо заполнить отдельную заявку.
• Для каждого члена семьи на каждый год лечения необходимо заполнить отдельную заявку.
• Перед отправкой формы проверьте правильность ввода информации.

Внимание! Копия заполненной формы дублируется на вашу электронную почту.

Обрабатываются только те заявки, в которых данные о пациенте\плательщике (ФИО, дата рождения) совпадают с данными,
указанными при регистрации карты пациента (при первом приеме в клинике). Эти данные можно уточнить в любом из документов, выдаваемых пациенту после каждого приема.

Мы заранее сообщим вам, когда справка будет готова по телефону или электронной почте.