Клиника «Вера»

Нижний Новгород,
ул. Академика Сахарова, 113 (ЖК «Цветы»)

(831) 469-07-66
+7 920 299-06-60

Получение налогового вычета

Важно:

  • Для обработки заявки внимательно заполните все поля формы.
  • Для каждого года лечения необходимо заполнить отдельную заявку.
  • Для каждого члена семьи на каждый год лечения необходимо заполнить отдельную заявку.
  • Перед отправкой формы проверьте правильность ввода информации.

Обрабатываются только те заявки, в которых данные о пациенте\плательщике (ФИО, дата рождения) совпадают с данными, указанными при регистрации карты пациента (при первом приеме в клинике). Эти данные можно уточнить в любом из документов, выдаваемых пациенту после каждого приема.

Мы заранее сообщим вам, когда справка будет готова по телефону или электронной почте.

Кто лечился (данные пациента):

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Отчетный период (введите год):


На кого оформляется возврат денежных средств (данные налогоплательщика):

Серия/номер паспорта:

Дата выдачи паспорта:

Кем выдан паспорт:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Отчетный период (введите год):

ИНН:

Контактный телефон:

Электронная почта:

Комментарий:

Я соглашаюсь с условиями обработки данных.